Verdict : les compagnies d'assurance-maladie privées doivent payer pour la chirurgie oculaire au laser

La déformation de la cornée entraîne une altération considérable de la vision et, dans le pire des cas, peut conduire à la cécité. (Image : vicu9/fotolia.com)

BGH : Les lunettes ne sont qu'une aide et non un traitement curatif
Les assurances-maladie privées doivent payer pour la chirurgie oculaire au laser si l'amétropie affecte de manière significative la lecture et la conduite. C'est ce qu'a décidé la Cour fédérale de justice (BGH) de Karlsruhe dans un arrêt annoncé le jeudi 30 mars 2017, de la veille (Réf. : IV ZR 533/15). Selon cela, les assureurs ne peuvent pas se référer aux lunettes car elles ne sont qu'une aide et non un traitement curatif.

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Chaque année, environ 140 000 opérations dites Lasik sont effectuées en Allemagne - et la tendance est à la hausse. Une amétropie allant jusqu'à huit dioptries peut être corrigée à l'aide de faisceaux laser.

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Dans l'affaire désormais tranchée par le BGH, une femme myope du Bade-Wurtemberg s'est fait "laser". Elle avait auparavant moins 3,0 et moins 2,75 dioptries. Elle a réclamé le coût du traitement d'un montant de 3 500 euros à son assurance maladie privée. Cela a refusé.

Les conditions d'assurance correspondent ici aux conditions modèles des assureurs-maladie privés. "Un événement assuré est le traitement médicalement nécessaire d'un assuré en raison d'une maladie ou des conséquences d'un accident", y est-il précisé.

Un expert mandaté par le tribunal de district de Heidelberg a déclaré qu'on ne pouvait pas parler ici de "maladie". Une certaine amétropie est tout à fait normale à un âge moyen et avancé. Selon les normes internationales, un état pathologique des yeux n'est évoqué qu'à moins 6,0 dioptries.

Le tribunal de district et le tribunal régional de Heidelberg ont donc rejeté l'action en justice. Le BGH a infirmé ces jugements et a donné raison au demandeur.

Pour se justifier, les juges de Karlsruhe ont souligné que "la compréhension dans les cercles de médecins spécialistes" n'est pas ici la référence. C'est plutôt « la compréhension de l'assuré moyen qui compte ».

Cela suppose cependant « que l'état normal de la vue comprend une lecture sans problème et une participation sûre à la circulation routière ». Par conséquent, si ces compétences sont considérablement altérées, les assurés supposeraient qu'une maladie est présente. Selon le rapport, c'est également le cas ici.

Le BGH a souligné que les assureurs ne pouvaient pas se référer à une Bille ou à des lentilles de contact. Il est courant de porter des aides visuelles. Cependant, il ne s'agit pas d'un traitement curatif, mais de « seulement des aides ». Les conditions d'assurance ne faisaient à aucun moment dépendre le remboursement des frais de traitement médical nécessaire de la possibilité pour le preneur d'assurance d'utiliser également des appareils médicaux.mwo / fle

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