Indemnité de maladie même malgré l'erreur d'un médecin en congé de maladie

Si le traitement incorrect n'a aucune conséquence pour le patient, il est juridiquement sans importance. (Image : Zerbor / fotolia.com)

BSG : Les assurés doivent consulter un médecin à temps en cas d'incapacité de travail
Cassel (jur). Si un médecin atteste à tort le maintien de l'incapacité de travail d'un patient trop tard, la caisse maladie ne peut donc pas simplement supprimer l'indemnité de maladie. Si l'assuré incapable de travailler a fait « tout ce qui était en son pouvoir » pour qu'il n'y ait pas d'intervalle entre le premier et le prochain arrêt maladie, une erreur du médecin ne doit pas être à sa charge, le Tribunal social fédéral ( BSG ) à Kassel (Réf. : B 3 KR 22/15 R). Dans un tel cas exceptionnel, la compagnie d'assurance maladie doit continuer à payer les indemnités de maladie.

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Des centaines de milliers d'employés reçoivent des indemnités de maladie chaque année. Celle-ci est versée par les caisses d'assurance-maladie si l'assuré a été incapable de travailler pendant plus de six semaines. Même si l'assuré malade est résilié, le droit aux indemnités de maladie pour la même maladie se poursuit jusqu'à 78 semaines.

Si le traitement incorrect n'a aucune conséquence pour le patient, il est juridiquement sans importance. (Image : Zerbor / fotolia.com)

La condition préalable à cela est qu'il n'y ait pas d'intervalle de temps entre le premier arrêt maladie et les certificats de suivi. Jusqu'au 22 juillet 2015, la loi stipulait qu'avant l'expiration du premier arrêt maladie, l'incapacité de travail devait être recertifiée pour la période suivante. Si l'assuré se présente chez le médecin un jour seulement après l'expiration et qu'il est donc trop tard, le droit aux indemnités de maladie est perdu.

Le législateur a amélioré la loi. Le renouvellement du certificat d'incapacité de travail peut désormais être délivré un jour ouvrable après l'expiration du précédent arrêt maladie, sans que le droit aux indemnités de maladie ne soit perdu. Cependant, tout retard supplémentaire entraîne une perte des prestations en espèces.

Dans l'affaire maintenant tranchée, le règlement antérieur s'appliquait toujours au demandeur, originaire de l'Eifel. La femme souffrait de dépression. Son employeur l'avait licenciée. Lorsque le droit de son employeur au maintien du paiement du salaire en cas de maladie a cessé après six semaines, elle a reçu une indemnité de maladie de la caisse d'assurance maladie commerciale en raison de son incapacité de travail, qui a été certifiée par un médecin.

Au dernier de son congé de maladie, elle a demandé à son médecin de famille un certificat de suivi. La femme, qui souffrait toujours de dépression, a souligné qu'il ne devrait pas y avoir d'intervalle entre le premier et le certificat de suivi. Sinon, elle perdrait ses indemnités de maladie.

Le médecin de famille a estimé à tort que cela n'était pas nécessaire. Un jour plus tard, elle se rendit quand même chez le spécialiste, qu'elle put alors remettre en congé de maladie.

Mais c'était exactement un jour trop tard selon les règles antérieures. La femme n'ayant pas reçu en temps utile un certificat de renouvellement d'incapacité de travail, sa caisse de maladie refusa de continuer à verser les indemnités de maladie.

L'assuré a saisi la justice. Elle est allée voir son médecin de famille à temps et elle était toujours malade. Elle ne devrait pas être blâmée pour le fait que son médecin de famille ne l'a toujours pas mise en congé de maladie. Son médecin a même noté dans ses notes qu'elle était toujours malade. Le médecin est également une caisse maladie et fait donc partie de la « structure juridique » des caisses maladie. Par conséquent, l'erreur du médecin peut également être attribuée à la compagnie d'assurance maladie. Vous devez continuer à payer les indemnités de maladie.

Le BSG était maintenant d'accord avec la femme. Selon les dispositions légales, il ne doit pas y avoir d'intervalle entre les congés de maladie individuels. Dans un tel cas, le droit aux indemnités de maladie est perdu. Le premier Sénat BSG l'avait déjà décidé le 16 décembre 2014 (Réf. : B 1 KR 31/14, B 1 KR 35/14 et B 1 KR 37/14 ; rapport JurAgentur du jour de l'arrêt).

A cette époque, cependant, les juges de Kassel ont vu des exceptions. Si le médecin de famille n'a pas reconnu une incapacité de travail en raison d'une erreur médicale et n'a pas émis de certificat de maladie correspondant, un droit aux indemnités de maladie peut exceptionnellement exister. Dans un tel cas, cependant, les assurés ont le problème que leur incapacité de travail doit encore être prouvée par la suite.

Le 3e Sénat BSG a désormais décidé que le droit au maintien des indemnités de maladie peut également exister si le certificat d'incapacité de travail a été délivré trop tard ou pas du tout pour des raisons non médicales. C'est le cas ici.

La femme était incontestablement toujours malade. Elle s'est présentée à temps à son médecin de famille pour un certificat de suivi. Elle a même souligné qu'il ne devrait pas y avoir d'intervalle entre les congés de maladie. Ce faisant, elle a tout mis en œuvre pour pouvoir percevoir ses indemnités de maladie.

L'erreur du médecin ne doit donc pas être à ses dépens. Cela est également nécessaire pour des raisons d'égalité. Si l'incapacité de travail est constatée par la suite et qu'une indemnité de maladie est versée en raison d'une erreur médicale du médecin, cela doit également s'appliquer pour des raisons non médicales.

Mais même le médecin ne peut pas vraiment être blâmé. La loi stipule clairement qu'aucun intervalle de temps ne peut se produire entre les congés de maladie individuels. Les directives subordonnées de la Commission fédérale paritaire des médecins, des cliniques et des caisses d'assurance-maladie stipulent en revanche que le médecin peut émettre rétroactivement un certificat de maladie pendant sept jours.

Le médecin n'est alors pas à blâmer pour avoir ces directives et non la loi à l'esprit. Les caisses d'assurance maladie connaissent les différentes directives car elles ont participé à la conception. Il est donc contraire à la bonne foi que les assurés aient tout fait correctement et que les assureurs-maladie souhaitent éviter de payer des indemnités de maladie en se référant à la loi. fle / mwo

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